ثبت‌نام خودرو فرسوده

استان*

شهر*

نوع طرح*

مجری طرح*

نام*

نام خانوادگی*

تلفن همراه*

تلفن ثابت*

کد ملی*

کد پستی*

آدرس*

سیستم*

کاربری*

مدل*

سند*

اینجانب متعهد میگردم کلیه موارد فوق را در کمال صحت عقل و اراده بدون هرگونه اجبار یا اکراه که موجب سلب اختیار گردد طبق مدارک و اسناد موجود کامل نموده و هرگونه خطا را که ثابت شود از طرف اینجانب در هنگام ثبت نام بوده قبول کرده و پاسخگو باشم .
ضمن اینکه در صورت فراخوان از طرف مرکز نسبت به تشکیل پرونده و تحویل خودرو به مرکز اسقاط اقدام نمایم.
ثبت در سامانه پیش ثبت نام می باشد و در زمان تشکیل پرونده ، اولویت با افرادی است که زودتر ثبت نام نموده اند.

لطفا کاراکترها را تایپ کنید*

این قسمت نباید خالی رها شود.